fbpx
Skip links

Role systémové a topické terapie v samoléčbě hemoroidálního onemocnění ve vztahu k jeho symptomatologii

O hemoroidální nemoci hovoříme v současnosti jako o civilizační chorobě. Dle statistik potížemi spojenými s tímto onemocněním trpí alespoň jedenkrát za život více než polovina všech obyvatel průmyslově vyspělých zemí.
Přesto, že by měla být terapie hemoroidální nemoci zahájena až po klinickém vyšetření lékařem, pestrá symptomatologie tohoto onemocnění přivádí pacienty dříve než do ordinace lékaře, do lékárny. Článek si proto klade za cíl přiblížit čtenáři aktuální možnosti samoléčby tohoto onemocnění a seznámit ho s recentními doporučeními Evropské proktologické společnosti v jejímž guidelines, nezávisle na stupni hemoroidní nemoci, představují základ terapie venofarmaka, topická léčba, trénink vyprazdňování a dietní opatření. Významný benefit, a tedy zlepšení kvality života postiženého, pak přináší kombinace těchto (zejm. farmakoterapeutických) opatření.

Úvod

Hemoroidální nemoc (HN) v současnosti patří mezi civilizační onemocnění postihující zejména jedince středního věku – jeho prevalence se pohybuje mezi 4 a 34 % (1). Jak uvádí mezinárodní statistiky, potížemi spojenými s tímto onemocněním trpí alespoň jedenkrát za život více než polovina všech obyvatel průmyslově vyspělých zemí (2).
Přesto, že by měla být terapie hemoroidální nemoci zahájena až po klinickém vyšetření lékařem, který vyloučí jinou příčinu potíží pacienta a zvolí vhodnou strategii léčby, pestrá symptomatologie tohoto onemocnění, počínaje svěděním a konče intenzivní trvalou bolestí v oblasti konečníku způsobenou trombózou, přivádí pacienty dříve než do ordinace lékaře, do lékárny. Principy léčby tohoto onemocnění by proto měli ovládat všichni odborní pracovníci lékárny, a kromě doporučení nutného vyšetření lékařem by měli být schopni zvolit její vhodnou, s výhodou kombinovanou, terapii s cílem nejen zmírnit symptomatologii HN, ale rovněž minimalizovat její progresi (3).

Hemoroidální nemoc

Hemoroidy – žilní pleteně lokalizované v okolí dolní části konečníku (vnitřní hemoroidy) a řitního kanálu (zevní hemoroidy), jsou anatomickými a fyziologickými strukturami anorekta (1,4). Kromě odvodu krve z této oblasti se u zdravých jedinců podílejí na udržování kontinence tím, že jako cévní hydraulické polštáře jemně utěsňují řitní otvor (4,5,6)
O hemoroidální nemoci (HN), hovoříme až v situaci, kdy již když dochází k patologickému rozšíření hemoroidálních pletení (HP) doprovázenému pestrou symptomatologií. Významně častěji bávají postiženy HP vnitřní (6).
Přesto, že nejsou příčiny vzniku HN přesně známy, byly formulovány 2 hlavní teorie, které přispívají k objasnění patofyziologické podstaty tohoto onemocnění. První z nich – teorie mechanická, které je přisuzován větší význam, hovoří o postupné degeneraci tkání fixujících HP, která následně vede k jejich prolapsu, druhá z teorií – teorie hemodynamická přisuzuje rozvoji HN hemostázu v oblasti HP, kdy následně dochází k poruše metabolismu v této oblasti, postižení cévní stěny, rozvoji lokálního zánětu a trombóze (1). Rovněž byly definovány rizikové faktory, které se mohou významným způsobem podílet na rozvoji HN – uvádí je Tabulka 1.

Tabulka 1. Rizikové faktory přispívající k rozvoji hemoroidní nemoci (5,6,7,8,9)

  • vyšší věk (častěji jsou postiženy jedinci středního věku než adolescenti)
  • genetická predispozice (dle některých studií až 3násobně vyšší riziko HN než u pacientů bez rodinné zátěže)
  • „sedavý“ způsob života (např. kancelářská práce, zejm. výkonnostní cyklistika, příliš dlouhé sezení v podřepu nebo na toaletě) nebo aktivity, při nichž je nadměrně namáhán břišní lis (např. zdvíhání těžkých břemen)
  • nevhodný způsob stravování (např. nedostatečný pitný režim, strava chudá na vlákninu, nadměrná konzumace kávy a ostrých jídel)
  • poruchy defekace (zácpa, průjem nebo absence „zdravého“ defekačního rituálu)
  • těhotenství a porod
  • endokrinně-genitální rizikové faktory (např. obezita, jako nezávislý rizikový faktor, či užívání hormonální antikoncepce)

 

Příčinou rozvoje HN mohou být i portální hypertenze (např. v důsledku stenózy portální žíly, útlaku cév nádorem, pravostranného srdečního selhávání, jaterního onemocnění doprovázeného fibrotizací jaterní tkáně) či nádorový proces v malé pánvi (např. kolorektální karcinom) (8).
Symptomatologie HN je dána tíží a rozsahem postižení HP (6). Prvním příznakem HN bývá nejčastěji krvácení po stolici, bez současné přítomnosti bolesti (5). Krev je v tomto případě světle červená, na povrchu stolice či na toaletním papíře, ev. z konečníku volně odkapává. Druhým častým příznakem, který lze chápat spíše jako ukazatel pokročilosti onemocnění, je vyhřeznutí – prolaps anální sliznice, zpočátku pouze doprovázející defekaci, ve vysokém stupni postižení je již však perzistující a bez možnosti manuální repozice (3,10).
Mezi další příznaky doprovázející HN patří dyskomfort v anální oblasti projevující se svěděním, pálením či pocitem vlhka. Bolest, či z počátku spíše pocit tupého tlaku v oblasti anorekta, je často až následkem zánětu nebo trombózy postižených HP. Někdy bývá HN doprovázena i špiněním v důsledku částečná inkontinence stolice či hlenovitého výtoku (11).
Klasifikaci stupně HN u tohoto typu hemoroidů ve vztahu k jejich symptomatologii uvádí Tabulka 2.

Tabulka 2. Klasifikace vnitřních hemeroidů a jejich symptomatologie (dle Golighera 1984)

Stupeň Prolaps Symptomy
I. bez prolapsu krvácení1
II. objeví se při defekaci, spontánně se reponuje prolaps, krvácení1, dyskomfort
III. objeví se při defekaci, reponuje se manuálně prolaps, krvácení, dyskomfort, špinění, pruritus
IV. a perzistující (repozice není možná) prolaps s trombózou nebo inkarcerací prolaps, krvácení, bolest, špinění, modrofialová trombóza, nekróza, ulcerace
IV. b fibrotizovaný trvalý prolaps prolaps, bolest, špinění, známky inkontinence

1krev je v tomto případě světle červená, na povrchu stolice či na toaletním papíře, ev. z konečníku volně odkapává

Mezi možné komplikace HN patří trombóza (zejm. u zevních hemoroidů (6)) projevující se především silnou bolestí nezávislou na defekaci, dále nekróza, která patří mezi relativně vzácné komplikace HN, či absces vzniklý v důsledku rozvoje infekce (5). Mezi další možné, přesto poměrně vzácné, komplikace HN patří též anémie v důsledku opakovaného krvácení z HP (4), kterou jsou ohroženi zejm. pacienti s vyšším stupněm HN (6). I proto je bezpodmínečně nutné, aby pacient trpící potížemi v oblasti anorekta podstoupil včasné vyšetření lékařem s cílem určit správnou diagnózu a zahájit efektivní léčbu (3,10). Jak vyplývá z doporučení Evropské koloproktologické společnosti z roku 2019 (viz Schéma 1), v případě HN, nezávisle na její tíži, představuje základ terapie podávání venofarmak, topická léčba, trénink vyprazdňování a dietní opatření (3). Právě kombinace dvou prvních terapeutických přístupů přináší pacientům významnou symptomatickou úlevu, zejm. pak těm, kteří trpí nižším stupněm HN, v době akutní ataky, nebo i v sekundární prevenci relapsu tohoto onemocnění (3,12,13,14).

Schéma 1. Evropská koloproktologická společnost: Doporučení pro léčbu hemoroidní nemoci (3)
Doporučení pro léčbu hemoroidní nemoci

Systémová terapie

Základní skupinou systémově podávaných léčiv indikovaných v terapii HN jsou venofarmaka posilující cévní stěnu, podporující mikrocirkulaci, snižující městnání krve v HP. Venofarmaka, jejichž podání řada autorů prioritizuje před léčbou lokální (2,15), jsou indikována nejen při akutních stavech vč. trombózy (obvykle ve vyšší dávce než udržovací), ale též v rámci komplexní terapie HNchronickým průběhem (v udržovací dávce) (2). Lze je využít ve všech stádiích HN a zároveň i v adjuvantní terapii v období po chirurgickém řešení onemocnění (14).
Mezi systémově podávaná venofarmaka indikovaná v terapii HN patří především glykosidy přírodních flavonoidů (zejm. hesperidin a diosmin) a terpenických látek obsažených v plodech Ginkgo biloba, dále heptaminol a tribenosid, které vykazující mj. i protizánětlivé účinky.
V České republice je v současnosti registrováno 115 různých hromadně vyráběných léčivých přípravků (HVLP) zařazených do skupiny Látek stabilizujících kapiláry (ATC skupina C05C) (16). Pouze 31 z nich je na našem trhu reálně obchodována a jen polovina těchto přípravků je dostupná bez lékařského předpisu (OTC), což lze považovat za určitou limitaci v samoléčbě HN (poznámka autora: tato skutečnost však pozitivně přispívá k motivaci pacienta navštívit lékaře a podstoupit odborné vyšetření, které je v případě HN nezbytné). Přehled systémově podávaných venofarmak, vč. názvů vybraných HVLP je obsahujících, uvádí Tabulka 3. K dispozici máme na našem trhu rovněž velmi pestrou paletu různých doplňků stravy s obsahem některých z výše uvedených látek. Ty však nejsou ze své podstaty určeny k terapii jakéhokoli onemocnění! Z tohoto důvodu není výčet těchto doplňků stravy v tomto článku uváděn.

Tabulka 3. Systémově podávaná venofarmaka v terapii (a sekundární prevenci) hemoroidálního onemocnění (17)

Původ Léčivá látka Hromadně vyráběný léčivý přípravek
přírodní diosmin Osmigen tbl. (500 mg; OTC/Rx), Diozen tbl. (500 mg; OTC/Rx), Flebazol tbl. (500 mg, 1000 mg; Rx)
hesperidin + extrakt z Ruscus aculeatus + kyselina askorbová: Cyclo 3 Fort cps (150 + 150 + 100 mg; Rx)
mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF; diosmin + flavonoidy vyjádřené jako hesperidin) Detralex tbl. (450 + 50 mg; Rx)
standardizovaný extrakt z Ginkgo biloba EGb 7611 + troxerutin + heptaminol2: Ginkor Fort cps (14 + 300 + 300 mg; Rx)
semisyntetické oxerutin Venoruton tbl. (300 mg; OTC) nebo Venoruton FORTE tbl. (500 mg; OTC)
troxerutin Cilkanol cps. (300 mg; OTC)

+extrakt z Ginkgo biloba1 + heptaminol2: Ginkor Fort cps. (300 + 14 + 300 mg; Rx)

tribenosid Glyvenol cps. (400 mg; OTC)
syntetické dobesilan vápenatý Doxium cps. (500 mg; Rx; tč. není na našem trhu dostupný)

1 – standardizovaný extrakt z Ginkgo biloba EGb 761 obsahuje látky, které mj. inhibují agregabilitu trombocytů, podporují uvolňování katecholaminů a inhibují aktivitu katechol-O-methyltransferázy, čímž zvyšují tonus cévní střeny; 2 – heptaminol mj. stimuluje myokard, působí pozitivně inotropně a zvyšuje krevní tlak, z toho důvodu je jeho podání možné u predisponovaných pacientů pouze s opatrností, přímo kontraindikováno je u těhotných žen a pacientů s hypertyreózou či při současném užívání léčiv ze skupiny inhibitorů monoaminooxidázy z důvodu rizika hypertenzní krize.
Poznámka autora: Mezi léčivé přípravky zařazená do ATC podskupině C05C – Látky stabilizující kapiláry, patří rovněž HVLP s obsahem escinu a rutosidu v kombinaci s kyselinou askorbovou. Tyto léčivé přípravky však ve svých indikacích přímo neuvádějí použití v prevenci ani léčbě hemoroidálního onemocnění, proto není jejich výčet v tabulce uveden.

V případě mikronizované purifikované flavonoidní frakce (MPFF) hesperidinu a diosminu v tabletové formě je k dispozici několik studií prokazatelně potvrzujících jejich účinnost v terapii HN (13, 18), a to nejen při akutní atace, ale rovněž jako jejich prevence při chronickém průběhu HN (snížení počtu atak, délky jejich trvání a míru závažnosti) (19). Dále může být tento typ terapie potencován kombinací s léčbou lokální (12).
V posledních letech se v zahraničí objevují i nové kombinované přípravky, které kromě mikronizovaného hesperidinu a diosminu obsahují i jiné bioaktivní látky, které by se mohly uplatnit v terapii HN. Patří mezi ně např. extrakt z kadidlovníku (Boswellia serrata), některé aminokyseliny (lysin, cystein, arginin) či mikronutrienty (vitamin E, měď aj.) (20).
V terapii HN jsou zkoušeny i různé kombinace již používaných látek (21) nebo jsou tyto látky zapracovány do inovativních lékových forem. Za všechny lze zmínit formu sublingvální emulze umožňující rychlou a úplnou absorpci bioaktivních látek již na úrovni sliznice dutiny ústní. Díky tomu je pak možné redukovat i celkovou podanou dávku účinných látek (22).
K zvládnutí bolesti, která je nejčastějším příznakem akutní komplikace HN – trombózy, lze pacientovi doporučit, spolu s bezodkladnou návštěvou lékaře, některé z volně prodejných analgetik v perorální lékové formě.

Lokální terapie

Přesto, že je terapeutický účinek lokálně aplikovaných léčiv někdy (dle názoru autora článku neprávem) zpochybňován (23), v České republice je v současnosti registrováno 28 různých HVLP zařazených do skupiny Látek k terapii hemoroidů a análních fisur pro lokální aplikaci (ATC skupina C05A) (16). Pouze 7 z nich je na našem trhu reálně obchodováno. Všechny jsou však dostupná bez lékařského předpisu, což lze považovat za určitý benefit pro možnost samoléčby HN. Hromadně vyráběné léčivé přípravky s obsahem dexametazonu, glycerol-trinitrátu či diltiazemu určené k lokální aplikaci, nejsou v tuzemsku dostupné (16).
Velké množství přípravků ve formě čípků či polotuhých lékových forem (zejm. mastí, krémů či gelů) určených k prevenci či léčbě HN je rovněž dostupných v podobě zdravotnických prostředků (ZP) (20), u nichž lze předpokládat, podobně jako u klasických registrovaných HVLP, garanci jejich kvality i účinnosti. Nezanedbatelná část preparátů, jež pacienti v lékárně žádají k lokálnímu ošetření hemoroidů, má však statut neregistrovaných přípravků (24). Velmi často se jedná o kosmetické přípravky, ev. doplňky stravy (např. byliny pro přípravu sedací koupele), u nichž nelze garantovat, na základě přezkumu státní autoritou, jejich účinnost, ale pouze zdravotní nezávadnost.
Převážná část lokálně aplikovaných volně prodejných přípravků určených k terapii HN má charakter polykomponentních preparátů (16,20). S výhodou jsou zde kombinována léčiva působící tišení různých projevů HN či pozitivně ovlivňující průběh samotné choroby. Patří mezi ně zejm. venofarmaka, hemostyptika, adstringencia, antiseptika, anestetika, látky podporující reepitelizaci. Některá z nich vykazují též kombinovaný účinek. Přehled lokálně aplikovaných léčivých / bioaktivních látek, uvádí Tabulka 4, přehled vybraných HVLP a ZP, vč. jejich složení, pak prezentuje Tabulka 5.

Tabulka 4. Lokálně aplikované léčivé / bioaktivní látky v prevenci a terapii hemoroidálního onemocnění

Venofarmaka

  • snižující permeabilitu kapilár, zvyšující odolnosti cévní stěny a mírnící tvorbu otoku či přímo zánětlivého procesu
  • dobesilan vápenatý
  • tribenosid
Hemostyptika

  • staví krvácení
  • polykresulen
  • vápenatá sůl karboxycelulózy
  • síťovaný kopolymer 2-hydroxyethylmethakrylátu s polymerně vázanými stericky stíněnými aminoskupinami
  • zásaditý gallan bismutitý
  • želatina
Adstringencia

  • díky koagulaci bílkovin mírní drobné krvácení, ale zejména významně redukují tvorbu sekretu a podporují hojení; mohou mít též mírné antiseptické účinky
  • polykresulen
  • zásaditý gallan bismutitý
  • obsahové látky Quercus cortex
Antiseptika

  • desinfekční a mírný protizánětlivý účinek
  • viz Adstringencia
  • manganistan draselný
  • obsahové látky Matricariae flos, Millefoli herba nebo Calendulae flos
Látky podporující reepitelizaci

  • vitaminy A a D (jedním ze zdrojů i Selachiorum hepatis oleum, který obsahuje i esenciální mastné kyseliny)
  • kvasnicový extrakt Faecis extractum fluidum
  • oxid titaničitý (mj. má schopnost vysušovat a bránit tak nadměrné secernaci)
  • allanoin
  • pantenol
  • sukralfát (vytváří mechanickou bariéru a podporuje hojení)
  • kyselina hyaluronová a její soli
Lokální anestetika

  • tiší bolest, svědění a pálení
  • cinchokain
  • lidokain
Látky s lubrikačním účinkem

  • glycerol
  • parafín
  • sukralfát

 

Tabulka 5. Hromadně vyráběné léčivé přípravky a zdravotnické prostředky určené k lokální terapii a (sekundární) prevenci hemoroidálního onemocnění (17,20)

Léčivé přípravky
  • Dobexil H ung.
dobesilan vápenatý (250 mg) + lidokain (40 mg)
  • Faktu ung./supp.
polykresulen (50/100 mg) + cinchonin (10/2,5 mg)
  • Preparation H ung./supp.
selachiorum hepatis oleum (30/69 mg) + faecis extractum fluidum (10/23 mg)
  • Procto-Glyvenol crm./supp.
tribenosid (50/400 mg) + lidokain (20/40 mg)
Zdravotnické prostředky
  • Alfalex ung./supp.
sukralfát (m.n.) + výtěžek z Calendulae flos, Matricariae flos a Hamamelidis folium (m.n.)
  • Canneff SUP supp.
sodná sůl kyseliny hyaluronové (6,6 mg) + kanabidiol (100 mg)
  • GelitaSpon
želatina (m.n.)
  • HemaGel PROCTO supp.
síťovaný kopolymer 2-hydroxyethylmethakrylátu s polymerně vázanými stíněnými aminoskupinami (m.n.)
  • Hemopropin ung.
Propolis (m.n.) + extrakt z Anthemis nobilis (m.n.)
  • Hemorrelax crm. / supp.
sodná sůl kyseliny hyaluronové (m.n.) + extrakt z Aesculus hippocastanum, Quercus robur, Calendula officinalis a Matricaria recutita (m.n.) + biotechnologické peptidy (blíže nespecifikováno) (m.n.)
  • Hemostop Gel MAX gel
extrakt z Quercus robur, Boswellia serrata, Hypericum perforatum, Euphrasia Rostkoviana, Calendula offcinalis, Achillea millefolium, Viola odorata, Plantago lanceolata, Malva mauritiana, Sambucus nigra, Equisetum arvense a Aloe vera (m.n.)
  • Mastu ung./supp.
zásaditý gallan bismutitý (m.n.) + oxid titaničitý (m.n.)
  • Procten crm.
sodná sůl kyseliny hyaluronové (m.n.) + Tea Tree Oil (m.n.) + extrakt z Ribes nigrum (m.n.) + arginin (m.n.) + cera alba (m.n.)
  • Proktis-M PLUS ung./supp./čistící pěna
sodná sůl kyseliny hyaluronové (m.n.) + escin beta-sitosterol fytozom (m.n.) + fytozomy kyseliny glycyrhetinové (m.n.)
  • Rectovenal Acute gel
extrakt z Quercus robur (m.n.) + diosmin (m.n.) + hesperidin (m.n.)

m.n. – množství neuvedeno

Mezi léčivé látky, jejich účinnost byla v klinické praxi ověřena nejen v rámci lokální terapie, ale i prevence HD, patří též sukralfát – antiulcerózum s mukoprotektivním účinkem známé spíše v souvislosti s terapií žaludečních vředů (25). Své místo nalezl např. i v léčbě radiační proktitidy (26) (podobně jako přípravek Proktis-M supp. (27)) nebo léčby popálenin nižšího stupně (28). Díky schopnosti sukralfátu vytvářet na sliznici lokální mechanickou bariéru (tvorba komplexů negativně nabitého sukralfátu s kladně nabytými proteiny přítomnými ve slizniční lézi (29)) chrání poškozenou sliznici před vnějšími vlivy a zajišťuje optimální průběh řádného hojení ran, zmírňuje svědění, působí lubrikační – významně tak mj. redukuje možné riziko vzniku komplikací spojených s HD či análních fisur (30) a zlepšuje kvalitu života nemocného (31).
V roce 2020 byla rovněž publikována italská studie potvrzující benefit kombinace rektální masti s obsahem sukralfátu (aplikace 2× denně; lokální ZP) a perorálních tablet s obsahem MPFF (500 mg 2× denně; lokální HVLP) (32).
Rovněž jsou dnes v klinické praxi využívány různé individuálně připravované, nebo mimo Českou republiku i hromadně vyráběné, léčivé přípravky s obsahem již zmiňovaného dexametazonu (2), glycerol-trinitrátu (33), diltiazemu (34) či jiných léčiv. Klinicky byla též pozitivně hodnocena účinnost rekombinantní streptokináza podaná ve formě čípku na symptomatologii HN (35).
Pro zajištění maximálního účinku vhodně zvoleného preparátu je nutná i jeho správná aplikace. Čípky jsou obvykle aplikovány do konečníku 2 – 3x denně (nejčastěji ráno a večer) po předchozí defekaci a důkladné anální hygieně. Čípky s hemostyptickým účinkem jsou aplikovány dle potřeby, a to za předpokladu dodržení doporučení (dávkování, kontraindikace) výrobce či lékaře.
Polotuhé lékové formy, jako masti, krémy a gely, lze aplikovat rovněž několikrát denně (obvykle 2 – 3x denně dle doporučení výrobce či lékaře) v tenké vrstvě do okolí konečníku, např. pomocí kosmetického tamponu. Je-li třeba aplikovat mast či krém do konečníku, pak za stejných podmínek jako je tomu v případě čípků. U těchto lékových forem lze využít rektální aplikátor, který je obvykle součástí balení přípravku.
Jak již zaznělo výše, velmi pozitivně je v klinických studiích hodnocena zejm. kombinace lokální terapie s léčbou systémovou (12) – samozřejmě za předpokladu dodržování nefarmakologických opatření, kterým se věnuje následující kapitola.

Nefarmakologická opatření
Nedílnou součástí efektivní terapie HN, a to nezávisle na stupni postižení, jsou též režimových a dietních opatření (7,8,15). Díky jejich dodržování lze dosáhnout významné redukce rizika progrese HN a vzniku jejích komplikací. Zároveň jsou tato nefarmakologická opatření vhodným nástrojem v prevenci samotné HN (3,10,36).
Mezi tato nefarmakologická opatření řadíme zejm. péči o pravidelnou měkkou stolici, vč. nácviku „zdravého“ defekačního rituálu, a zvýšenou péči o hygienu anální oblasti. Výčet konkrétních opatření, která se vzájemně v mnoha oblastech prolínají, uvádí Tabulka 6. Je zřejmé, že jejich nedodržování vede naopak k zvýšení rizika manifestace HD, její progresi a komplikacím.

Tabulka 6. Nefarmakologická opatření v prevenci a léčbě hemoroidální nemoci (3,10,36)

Opatření vhodná nevhodná
dieta
  • zvýšený příjem tekutin a vlákniny (20 – 35 g/den), zejm. nerozpustné (ovoce, zelenina, celozrnné pečivo)
  • konzumace potravin a nápojů vyvolávajících zácpu nebo iritujících zažívací trakt (alkohol, káva, černý čaj, kořeněná jídla)
aktivita
  • pravidelná aerobní fyzická aktivita (plavání, turistika)
  • při akutní atace HN fyzický klid
  • (nácvik „zdravého“ defekačního rituálu)
  • (posilování svalů pánevního dna)
  • vykonávání činností vyžadujících nadměrné zapojení břišního lisu (zvedání těžkých břemen, vzpírání)
  • dlouhé sezení, vč. sezení v podřepu či zejm. výkonnostní cyklistika
hygiena
  • přiměřená anální hygiena

 

Doporučení pro praxi

Jak vyplývá ze závěrů mystery shoppingu realizovaném v roce 2020 v českých lékárnách společností IBRS (International Business and Research Services s.r.o.) (24), který se zaměřil na prodej přípravků určených k terapii HN, lékárníci a farmaceutické asistentky (FA) nabízejí nejčastěji pacientům, kromě gelu z dubové kůry (extrakt z Quercus cortex), pouze 2 druhy konkrétních topických léčivých přípravků (Faktu a Procto-Glyvenol), aniž by zohledňovali individuální potíže konkrétního pacienta. Pouze 52 % lékárníků / FA položilo pacientovi otázku, zda se jedná o potíže (nejč. krvácení v 75 % a bolest v 55 %), které se u něj vyskytli poprvé nebo již opakovaně, a jen 50 % z nich doporučilo pacientovi návštěvu lékaře. Velmi sporadicky (7 %) byly pacientům nabízeny i přípravky pro systémovou terapii HN. Ve všech těchto oblastech lze spatřovat možnosti zkvalitnění péče o pacienta s HN v lékárně – hlavní body shrnuje Tabulka 7.

Tabulka 7. Hemoroidální nemoc – obecné principy vedení samoléčby

  • kombinace systémové a lokální terapie – pro léčbu i (zejm. sekundární) prevenci
  • konkrétní (zejm. topické) přípravky volit dle symptomatologie
  • před doplňky stravy vždy preferovat registrované léčivé přípravky či zdravotnické prostředky s garancí obsahu, účinnosti a bezpečnosti
  • přípravky užívat / aplikovat dle pokynů výrobce a respektovat jejich doporučené dávkování i kontraindikace
  • nedílnou součástí účinné prevence i léčby jsou nefarmakologická opatření
  • vždy doporučit vyšetření lékařem

 

Metodicky je farmaceutická péče o pacienta s HN zpracována i v doporučeném postupu České lékárnické komory – Hemoroidy (36). Inspirací pro další zkvalitnění péče o pacienty s tímto typem onemocněním nám mohou být i doporučení tuzemských či evropských odborných společností – viz výše (3,10).
Cílem samoléčby volně prodejnými přípravky a nefarmakologických opatření je především zamezit progresy HN, zmírnění jejích projevů a stabilizace samotného onemocnění. S výhodou jsou tehdy kombinovány metody systémové a lokální terapie, které přinášejí vyšší úspěšnost v léčebné intervenci (12). Klíčová je jejich role i v sekundární prevenci HN.
V případě selhání samoléčby, nezávisle na stupni postižení, je však nevyhnutelné (semi)invazivní řešení, o němž může rozhodnout pouze lékař na základě klinického vyšetření pacienta (3,10).

Mgr. Ondřej Šimandl
EUC Lékárna, Poliklinika Malešice, Praha
Ústav farmakologie, 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha

Literatura

  1. Hass PA, Fox TA, Hass GP. The pathogenesis of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1984; 27: 442–450
  2. Vlček P, Korbička J, Diviš P, Chalupník Š et al. Současné možnosti léčby hemoroidů. Med. po prom. 2010; 11(Suppl. 1): 38–44
  3. Van Tol RR, Kleijnen J, Watson AJM, et al. Guideline for Haemorrhoidal Disease [online]. European Society of ColoProctology 2020 . [cit. 2021-06-01]. Dostupné z https://www.escp.eu.com/research/paper-of-the-month/2062-guideline-for-haemorrhoidal-disease
  4. Thomson WHF. The nature and cause of hemorhoids. Proc Roy Soc Med 1975; 68: 574-575
  5. Šlauf P. Neinfekční perianální afekce. Doporučené postupy pro praktické lékaře. Česká chirurgická společnost ČLS JEP 2001: 2–4
  6. Kaidar-Person O, Person B, Wexner SD. Haemorrhoidal disease: a comprehensive review. J Am Col Surg. 2007; 204: 102–116
  7. Peery AF, Sandler RS, Galanko JA, Bresalier RS et al. Risk Factors for Hemorrhoids on Screening Colonoscopy. PLoS One. 2015; 10(9): e0139100
  8. Lohsiriwat V. Treatment of hemorrhoids: A coloproctologist’s view. World J Gastroenterol. 2015; 21(31): 9245–9252
  9. Riss S, Weiser FA, Schwameis K, Riss T at al. The prevalence of hemorrhoids in adults. International Journal of Colorectal Disease 2012; 27(2): 215–220
  10. Seifert B, Hoch J, Zimolová P, et al. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře: Hemoroidální nemoc 2021. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství, 2021.
  11. Khýnová L. Léčba hemoroidálního onemocnění. Prakt. lékáren. 2011; 7(3): 144–147
  12. Retto C, Orefice R, Tiso D, et al. Management of hemorrhoidal disease: new generation of oral and topical treatments. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2020; 24: 9645-9649
  13. Zagriadskii EA, Bogomazov AM, Golovkov EB. Conservative Treatment of Hemorrhoids: Results of an Observational Multicenter Study. Advances in Therapy 2018; 35(11): 1979-1992
  14. Minghui L, Zhang Y, Bai X. Effect of Diosmin tablets combined with long musk hemorrhoid ointment on anorectal diseases after surgery. Evaluation and Analysis of Drug-Use in Hospitals of China 2015; 15(9): 1145–1147
  15. Altomare DF, Giannini I. Pharmacological treatment of hemorrhoids: a narrative review. Expert Opinion on Pharmacotherapy 2013; 14(17): 2343–2349
  16. Databáze léků. [online]. Státní ústav pro kontrolu léčiv. [cit. 2021-06-01]. Dostupné z https://www.sukl.cz/modules/medication/search.php
  17. Souhrn údajů o léčivém přípravku vybraných HVLP [online]. Státní ústav pro kontrolu léčiv – Databáze léků. [cit. 2021-06-01]. Dostupné z https://www.sukl.cz/modules/medication/search.php.
  18. Misra MC, Parshad R. Randomized clinical trial of micronized fl avonoids in the early control of bleeding from acute internal haemorrhoids. Br J Surg. 2000; 87: 868–872
  19. Godeberge P. Daflon 500 mg is significantly more effective than placebo in the treatment of hemorrhoids. Phlebology. 1992; 7 (Suppl. 2): 61–63
  20. Hemoroidy. Databáze: E-shop EUC Lékárna [online]. [cit. 2021-06-01]. Dostupné z https://www.euclekarna.cz/search?sSearch=HEMOROIDY
  21. Corsale I, Carrieri P, Martellucci J, et al. Flavonoid mixture (diosmin, troxerutin, rutin, hesperidin, quercetin) in the treatment of I–III degree hemorroidal disease: a double-blind multicenter prospective comparative study. International Journal of Colorectal Disease 2018; 33(11): 1595-1600
  22. Ratto C, Orefice R, Tiso D. et al. Management of hemorrhoidal disease: new generation of oral and topical treatments. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2020; 24 (18): 9645-9649
  23. Pospíšil I. Farmakologické a nefarmakologické možnosti léčení hemoroidálního onemocnění. Remedia. 2010; 20(6): 405-410
  24. Multiklientní mystery shopping – lékárny, Hemoroidy, International Business and Research Services s.r.o., 10/2020 (na vyžádání u autora)
  25. Nagashima R. Mechanism of action of sucralfate. J Clin Gastroenterol. 1981; 3 (Suppl. 2): 117-127
  26. Banati A, Chowdhury SR, Mazumder S. Topical use of Sucralfate Cream in second and third degree burns. Burns 2001; 27(5): 465-469
  27. Montrone S, Gonnelli A, Cantarella M, et al. Use of Proktis-M suppositories in patients undergoing neoadjuvant radiochemotherapy for adenocarcinoma of the rektum. Minerva Gastroenterol Dietol. 2015; 61(4): 293-7
  28. Sanguineti G, Franzone P, Marcenaro M, et al. Sucralfate versus Mesalazine versus Hydrocortisone in the Prevention of Acute Radiation Proctitis during Conformal Radiotherapy for Prostate Carcinoma. Strahlentherapie und Onkologie 2003; 179(7): 464-470
  29. McGraw BF, Caldwell EG. Sucralfate. Drug Intell Clin Pharm. 1981; 15 (7-8); 578-580
  30. Gupta PJ, Heda PS, Shrirao SA, et al. Topical Sucralfate Treatment of Anal Fistulotomy Wounds: A Randomized Placebo-Controlled Trial. Diseases of the Colon & Rectum 2021; 54(6): 699-704
  31. Giua C, Minerba L, Piras A, et al. The effect of sucralfate-containing ointment on quality of life in people with symptoms associated with haemorrhoidal disease and its complications: the results of the EMOCARE survey. Acta Biomed. 2021; 92(1): e2021029
  32. Amaturo A, Meucci M, Mari FS. Treatment of haemorrhoidal disease with micronized purified flavonoid fraction and sucralfate ointment. Acta Biomed. 2020; 19;91(1): 139-141
  33. Mari FS, Nigri G, Dalloglio A, et al. Topical Glyceryl Trinitrate Ointment for Pain Related to Anal Hypertonia After Stapled Hemorrhoidopexy. Diseases of the Colon & Rectum 2013; 56(6): 768-773
  34. Jonas M, Neal KR, Abercrombie JF, et al. A randomized trial of oral vs. topical diltiazem for chronic anal fissures. Diseases of the Colon & Rectum 2001; 44(8): 1074-1078
  35. Hernandez-Bernal F, Castellanos-Sierra G, Valenzula-Silva CM, et al. Recombinant streptokinase vs hydrocortisone suppositories in acute hemorrhoids: A randomized controlled trial. World Journal of Gastroenterology 2015; 21(23): 7305-7312
  36. Langmaierové K. Doporučený postup České lékárnické komory: Hemoroidy [online]. Česká lékárnická komora. [cit. 2021-06-01]. Dostupné z: https://www.lekarnici.cz/Vzdelavani/Doporucene-postupy/DP_samoleceni/Hemoroidy.aspx